Title

Заявление

о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

В ГКУ СО УСПН Калининского района

(орган, организация)

от _____________________________________________

(ф.и.о.)

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата) на следующих детей:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Сведения о составе семьи:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства¹	Документ, удостоверяющий личность (номер, дата выдачи, выдавший орган)	Дата и место рождения	Граждан- ство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах²	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1³
2
3
4.
5.

¹ Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

² Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. № 384 «Об утверждении основных требований к порядку назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, примерного перечня документов (сведений), необходимых для назначения указанной ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении».

³ В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"__"

г.

Подпись заявителя

Заявление зарегистрировано: «___» _________20____года №___________ ____________________________________________________________

(дата регистрации) (№ регистрации) (подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

----------------------------------------Линия отреза-----------------------------------------

РАСПИСКА

Заявление ____________________________о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

(Ф.И.О заявителя)

и документы приняты «___»________20___ г. зарегистрированы под № ______________ Контактный телефон _________________________

________________________________________________________ _____________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста, принявшего заявление) (подпись специалиста)